La fascitis plantar se ubica entre las patologías más comunes en atención primaria y especializada que afecta al miembro inferior, tal es la prevalencia de esta patología que cerca del 10% de la población total sufrirá en algún momento de su vida de fascitis plantar.
Múltiples factores de riesgo pueden aumentar de mayor o menor manera la posibilidad de aparición de esta patología como son la obesidad, tiempos prolongados en bipedestación o caminar sobre superficies duras como algunos trabajos en campo traviesa o deportistas pueden ser de elite o esporádicos.
Anatomía y Biomecánica
Es una aponeurosis constituida de tejido conectivo denso formada por colágeno, hialuronidasa, corpúsculos de Ruffini y Paccini.
Se origina a nivel del hueso Calcáneo en la parte posterior de el pie del cual se derivan 3 segmentos: el segmento medial que cubre al abductor del 1er dedo del pie, el segmento medial el cual es el mas amplio e importante para su función biomecánica que se dirige a las falanges proximales del 2do al 4to dedo del pie y el segmento lateral que se dirige al 5to metatarsiano.
Su función se puede resumir en tres conceptos:
· Soportar y mantener el arco plantar en estático
· Aumenta la eficiencia de las fuerzas de propulsión en la marcha
· Actúa como mecanismo de amortiguación para las cabezas metatarsales
Factores de riesgo
· Deportes sobre superficies duras
· Sobrecarga (Obesidad)
· Variaciones anatómicas como: pie plano, pies cavos, tendón de Aquiles corto
· Calzado inadecuado
· Espolón calcáneo
· Hallux valgus
· Enfermedades metabólicas o autoinmunes
Diagnóstico
Es un diagnóstico eminentemente clínico basado en la anamnesis e historia clínica, siendo la presentación más típica un dolor en la región antero interna del pie que es intenso en los primeros pasos de la mañana que mejor con la actividad del día que sin embargo empeora al finalizar la actividad del día o en su defecto se intensifica al realizar actividades de impacto o tras un periodo de bipedestación prolongada.
En la exploración física se puede obtener a la palpación un dolor en la tuberosidad de la fascia en el calcáneo o en sus inserciones en las falanges proximales de los metatarsianos, una limitación de la flexión dorsal del tobillo o anormalidades en test de Windlass o negatividad del tinnel tarsiano.
En exámenes complementarios tenemos la radiografía como estudio básico en el cual podremos buscar por fracturas, signos inflamatorios o espolón calcáneo en las proyecciones AP o lateral de pie.
En RM se puede en ocasiones realizar el diagnostico como un engrosamiento de la fascia o una hiperintensidad de señal en T2, se pueden observar signos inflamatorios o fracturas de tensión en calcáneo.
Otra prueba complementaria que ha demostrado ser de gran utilidad por su facilidad de realización, bajo coste y buena reproducibilidad intra e inter observador es la ecografía plantar en el cual se usa como punto de corte de un engrosamiento mayor de 4mm. (S:98.8% E:88.8%).
Diagnostico diferencial
Tratamiento
El tratamiento por la gran cantidad de pacientes con esta afección se recomienda realizarlo de una manera escalonada, siendo el inicial de una manera simple y coste efectivo atendiendo a la prevalencia de cada región y su impacto en la productividad de su población.
En base a estas recomendaciones encontradas en la bibliografía en el primer escalón se puede considerar los ejercicios de estiramiento de fascia plantar y tríceps sural, antiinflamatorios, plantillas de soporte de arco medial y acolchado del talón, crioterapia domiciliaria, reposo relativo de deportes de impacto y bipedestación prolongada, perdida de peso y la infiltración con corticoides que sin embargo no son muy recomendados por reportes de rotura de fascia y degeneración de la almohadilla grasa plantar.
En segundo escalón se encuentran las férulas nocturnas plantares, tratamiento fisioterapuetico dirigido, inmovilización con ferula de yeso o Cam Walker e incluso se puede considerar una 2da infiltración con corticoides.
En cuestión de evidencia se ha encontrado en bibliografía la fuerte relación en el uso de plantillas prefabricadas o a medida para acolchar la zona de impacto tanto en talón como de arco plantar medio con la mejoría de síntomas en un rango de tiempo promedio de 3 meses. El uso de férulas nocturnas o Cam Walker con una mejoría por si solas en periodos de 1 a 3 meses.
El ejercicio terapéutico dirigido como es el estiramiento de la fascia plantar y tríceps sural así como en la terapia manual orientada a las movilizaciones de tobillo pie (dorsiflexión), tejidos blandos fascia plantar y tríceps sural (puntos gatillo y áreas de restricción de movilidad), y el uso de taping con cinta antipronante.
En el tercer escalón tras un fracaso de tratamiento de primer escalón de mas de 6 meses y de segundo escalón por 2 a 4 meses se considera las ondas de choque como una alternativa a la cirugía invasiva como es la fasciotomía plantar endoscópica o cirugía mínimamente invasiva.
En la literatura se discute sobre la infiltración con plasma rico en plaquetas, toxina botulínica en dolencias de mas de 6 meses con resultados prometedores que deben ser corroborados con más estudios.
Conclusión
La fascitis plantar es un problema común y de gran impacto en el estilo de vida para cerca del 10% de la población mundial, a la vista de esto se debe considerar múltiples estrategias de tratamiento basadas en evidencia científica aplicada a cada necesidad del paciente.
Es complicado obtener una guía rígida para un algoritmo de tratamiento para la amplia gama de pacientes que se tratan en la consulta médica. La mayoría de los casos se resuelven con medidas conservadoras y para los casos refractarios, existe una gran cantidad de tratamientos alternativos con múltiples dianas terapéuticas que pueden ayudar a resolver esta, tan común patología.
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